產(chǎn)科的子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂，是直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥 [1]。子宮手術(shù)史（瘢痕子宮）是子宮破裂的常見原因。臨床表現(xiàn)典型，主要有腹痛、陰道流血、胎心異常、生命體征不穩(wěn)定等 [2]。

(資料圖)

那么，如果是較小月份的中孕引產(chǎn)過程中子宮破裂，會有什么樣的表現(xiàn)？該怎樣處理？

我們先來看一個病歷。

患者，女，44 歲，以「孕 15 周，要求住院終止妊娠」為主訴入院。

現(xiàn)病史：平素月經(jīng)周期規(guī)律，約 3+ 月前月經(jīng)來潮，大約 2022-11-1。2 天前因停經(jīng)就診于 xxx 醫(yī)院，行超聲提示宮內(nèi)孕、單胎（超聲相當(dāng)于 15w+）?，F(xiàn)因要求流產(chǎn)入院。自停經(jīng)以來，無發(fā)熱、頭暈、心悸、發(fā)力，無尿頻、尿急、尿痛，無陰道流血、陰道流水。飲食睡眠好，體重?zé)o明顯改變。

既往史：既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。

個人史：無特殊記載，無冶游史。

月經(jīng)史：平素月經(jīng)周期規(guī)則，末次月經(jīng)（大約）2022-11-1，月經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。

婚育史：24 歲結(jié)婚，孕 3 產(chǎn) 2 ，育有 1 子 1 女，配偶體健，上環(huán)避孕，未曾取環(huán)。

家族史：父母健在，無家族性遺傳性疾病史。

入院查體：體溫 36.2℃，脈搏 77bpm，呼吸 22bpm，血壓 120/70 mmHg, 神志清，精神好，心肺聽診無異常，肝脾肋下未觸及。

婦科檢查：外陰已婚型，陰道通暢，可見少量淡黃色分泌物，宮頸輕度糜爛樣改變，子宮增大如孕 3+月大小，無壓痛，子宮切口處無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及異常包塊，無壓痛。

輔助檢查及檢驗：

陰道分泌物檢查：滴蟲（-），霉菌（-），BV（-）；

血常規(guī)（2 月 16 日）：白細(xì)胞 6.69 x 109/L，血紅蛋白 116 g/L，血小板 199 x 109/L。

彩超：

初步診斷：1、妊娠狀態(tài)（孕 15 周）2、妊娠合并子宮瘢痕 3、宮內(nèi)節(jié)育器？

診療經(jīng)過

入院后完善相關(guān)檢查，排除流產(chǎn)禁忌。選擇米非司酮聯(lián)合米索前列醇片藥物流產(chǎn)。

入院當(dāng)日及第一日：

口服米非司酮 100 mg qd；共 200 mg；

入院第二日：

給予陰道后穹隆置入米索前列醇片 0.4 mg：

入院第三日：

晨起患者無腹痛，下腹部無壓痛，陰道少量暗紅色血。

婦科檢查：宮頸外口擴(kuò)張，羊膜囊外凸，直徑 2 cm，宮頸質(zhì)韌。

無宮縮，于 08：30 陰道后穹隆置入米索前列醇片 0.4 mg。

15：45 患者自覺輕微腹痛，無明顯陰道流血。

婦科檢查：宮口開 3 cm，宮頸質(zhì)軟，宮頸口組織物堵塞，胎頭整體位于宮頸口外，胎頭組織略軟，無羊膜囊包裹。

建立靜脈通路，縮宮素 10 u 加液靜脈滴注加強(qiáng)宮縮，胎頭逐漸娩出，胎頭頸部自行斷裂。宮頸口回縮，陰道無明顯流血。按壓下腹部有輕壓痛。

急查血常規(guī)：血紅蛋白 112 g/L。

急查凝血常規(guī)：Fbg 4.92 g/l。

17：00 消毒外陰及陰道，鉗夾宮頸口堵塞物，為少許胎膜組織，一側(cè)上臂及手，宮腔深度 14 cm，未探及明顯妊娠物，探及一節(jié)育器，取出。聯(lián)系床旁彩超提示宮腔內(nèi)無妊娠物，盆腹腔無液性暗區(qū)。

診療過程中出現(xiàn)疑點、難點

A、鉗夾妊娠物缺損，宮腔卻未探及妊娠物，可能原因？

B、床旁彩超宮內(nèi)宮外均未提示妊娠物，盆腹腔無液性暗區(qū)，是否考慮子宮破裂，怎樣明確診斷？

處理

分 3 步走。

1）核對已經(jīng)取出的妊娠物。翻看鉗夾時使用的收集桶，僅有胎兒頭部及一側(cè)肢體。確定剩余組織并未取出。

2）即刻性盆腔 CT。盆腔 ct 結(jié)果提示：子宮體下段肌層連續(xù)性中斷，局部密度混雜，子宮與膀胱之間可見胎兒影及團(tuán)塊狀混雜高密度影，腸管分布均勻，未見氣液平面，闌尾無增粗，膀胱充盈不佳。提示子宮破裂？子宮肌層斷裂，診斷子宮破裂或者不全子宮破裂，須急診行經(jīng)腹探查術(shù)。

3）經(jīng)腹探查術(shù)。經(jīng)腹探查，子宮切口原瘢痕裂開，無出血，腹盆腔無出血，胎兒從切口向外膨出，漿膜層完整。診斷子宮不全破裂。切開膨出處漿膜層，完整取出妊娠組織，逐層縫合。

討論

疤痕子宮破裂有爆發(fā)性破裂, 亦有靜止?fàn)顟B(tài)破裂 （Silentrupture）[3]。所謂靜止?fàn)顟B(tài)的疤痕子宮破裂是指在無宮縮的情況下子宮肌層部分或全部斷裂，臨床癥狀及體征不明顯。Gibbs 把靜止?fàn)顟B(tài)的疤痕子宮不全破裂稱之為「開窗」[3]。

對于瘢痕子宮引產(chǎn)的患者，引產(chǎn)過程中子宮破裂是一個需要重點關(guān)注的問題。

正常妊娠晚期進(jìn)行分娩的孕婦，子宮破裂時常見的臨床癥狀為腹痛和胎心異常，子宮破裂引起胎兒心率改變，對子宮破裂的發(fā)現(xiàn)有預(yù)警作用。

但是，中孕引產(chǎn)不需要監(jiān)測胎心，相當(dāng)于失去了靈敏度高的預(yù)警手段，這時對孕婦腹痛等癥狀的分析和鑒別尤為重要。

回顧病歷

患者既往有剖宮產(chǎn)史，因?qū)m內(nèi)孕 15 周住院要求引產(chǎn)。引產(chǎn)方式及操作過程是符合規(guī)范的。在妊娠物排出的過程中出現(xiàn)了胎兒頭部及肢體斷裂，隨后探查不到妊娠物。

這時考慮的第一個可能就是子宮破裂。但是此時患者腹部無明顯壓痛，下腹部僅在用力觸診有輕壓痛，陰道出血少。

根據(jù)臨床表現(xiàn)及體征診斷子宮破裂是不明確的。急診床旁彩超提示宮內(nèi)宮外未見胎兒回聲，盆腹腔無液性暗區(qū)。

這個結(jié)果給了婦科醫(yī)生一個很大的困惑。那么此后行盆腔 CT 結(jié)合手術(shù)最終明確了診斷。

瘢痕子宮中孕引產(chǎn)，尤其孕周較小的時候，相對足月妊娠子宮破裂的體征及癥狀往往不典型。

不完全性子宮破裂類似于「開窗」，若無相關(guān)輔助檢查，很難診斷。

超聲是孕期首選的影像學(xué)檢查工具，彩超可以測量疤痕處厚度，瘢痕處子宮肌層的連續(xù)性，以及子宮疤痕處是否有子宮漿膜層外凸的征象以協(xié)助明確診斷。

鑒于彩超檢查有一定技術(shù)含量和因探查側(cè)重點差異而出現(xiàn)不同結(jié)果，CT 可以客觀的明確檢查部位所有可見的異常。所以當(dāng)對彩超結(jié)果有質(zhì)疑的時候，可行 CT 檢查補充診斷。

總結(jié)

? 瘢痕子宮中孕引產(chǎn)重點關(guān)注及溝通子宮破裂風(fēng)險；

? 流產(chǎn)時注意收集并核對妊娠組織；

? 中孕引產(chǎn)子宮破裂患者癥狀及體征可能不典型。當(dāng)出現(xiàn)妊娠組織不完整時，或可疑子宮破裂時，即使患者無明顯相關(guān)癥狀及體征，也需要行彩超及 CT 協(xié)助盡快明確診斷。

參考文獻(xiàn)

［1］ 謝幸. 婦產(chǎn)科學(xué) ［M］.9 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：212-213.

［2］ 徐 飛，孫 瑜，張艷榕，等. 70 例子宮破裂的母兒結(jié)局和臨床特點分析 ［J］. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2022，42（8）：1147-1154

[3]?GibbsCE.PlannedVaginaldeliveryfollwingcesareansection[J] .ClinobsteeGynecol, 1980, 23: 507- 515.

關(guān)鍵詞：